一、学员信息

* 姓名：	性别： 男 女
出生年月：	联系QQ：
原就读学校：	中考预估分数：
家庭地址：
个人简介：

二、家庭成员

姓名	称谓	工作单位	联系电话
	父亲 母亲 其他
	父亲 母亲 其他

三、其他

报名途径：

现场咨询 学校宣传 网站 微信平台 媒体 他人介绍 其他

期望和建议：

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